Foire aux questions

Le reste à charge est le montant des dépenses de santé restant à votre charge après le remboursement du régime obligatoire et le remboursement de votre complémentaire santé.

Il existe plusieurs catégories de médecins selon qu’ils aient adhéré ou non aux conventions nationales entre leur profession et les Régimes Obligatoires d’assurance Maladie.

• Médecin conventionné en secteur 1 : il s’est engagé à pratiquer les honoraires fixés par la convention médicale dont il dépend et qui correspondent à la Base de Remboursement du Régime Obligatoire.
• Médecin conventionné en secteur 1 avec Dépassement Permanent (DP) : en raison de ses titres, il a reçu l’autorisation de pratiquer des dépassements dans certaines conditions. Ces dépassements ne sont pas remboursés par le Régime Obligatoire.
• Médecin conventionné en secteur 2 : il est autorisé à pratiquer des honoraires libres à condition qu’ils soient fixés avec « tact et mesure ». Ces dépassements ne sont pas remboursés par le Régime Obligatoire. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi  accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires et de l’orthodontie. 
• Médecin conventionné ayant souscrit à l’Option Pratique tarifaire Maitrisée (OPTAM ou OPTAM-CO) : en souscrivant à l’option pratique tarifaire maitrisée (anciennement contrat d’accès aux soins) définie par la convention médicale, le médecin peut pratiquer des dépassements d’honoraires mais il s’engage à modérer et stabiliser ses tarifs.
• Médecin non conventionné : il a choisi de se dégager personnellement de la convention. Il fixe lui-même son tarif. Les actes sont remboursés sur la base du tarif d’autorité.

Vous devez verser la participation forfaitaire d’1 € :

• pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste : que vous respectiez le parcours de soins ou non, que la consultation ait lieu à son cabinet, à votre domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l’hôpital;
• lors d’examens de radiologie;
• lors d’analyses de biologie médicale.

Vous ne devez pas verser la participation forfaitaire d’1 € :

• chez le chirurgien-dentiste;
• pour les soins pratiqués par une sage-femme;
• pour les soins pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste…) ;
• dans le cadre d’une intervention chirurgicale, d’une hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées à l’hôpital ;
• pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein ;
• pour tous les frais de santé liés à un acte de terrorisme si vous avez été déclaré victime de celui-ci par le parquet de Paris ;
• pour les examens et consultations effectués dans les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida ;
• pour les actes de dépistage pris en charge par le Fonds national d’action sanitaire et sociale (Fnass) au titre du suivi post-professionnel et de l’amiante ;
• pour les consultations et les soins délivrés dans les structures psychiatriques sectorisées sans hébergement ;
• pour les consultations d’expertise médicale.

Si vous consultez plusieurs médecins différents au cours de la même journée, un seul acte ou consultation étant effectué à chaque fois, la participation forfaitaire d’ 1 € est retenue pour chaque consultation ou acte.

Si vous consultez plusieurs fois le même médecin au cours de la même journée ou vous consultez un médecin qui réalise plusieurs actes au cours d’une même séance, la participation forfaitaire est retenue pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 4 € par jour pour un même professionnel de santé.

À noter : si plusieurs actes de biologie vous sont prescrits par votre médecin, une participation forfaitaire d’ 1 € sera prélevée pour chaque acte de biologie réalisé dans la limite de 4 € par jour et par laboratoire exécutant. Renseignez-vous auprès de votre laboratoire.

Le tarif de convention représente pour chaque acte médical ou chirurgical le montant sur lequel s’appliquera le remboursement du régime obligatoire. Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un médecin généraliste (secteur 1) est fixé à 25 euros. C’est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité sociale : c’est la base de remboursements. La sécurité sociale ne rembourse qu’un pourcentage de la Base de remboursement, souvent 70%.

le ticket modérateur représente la part des dépenses de santé restant à la charge d’un assuré social après le remboursement du régime obligatoire. Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires éventuels restent à la charge des assurés sociaux ne bénéficiant pas d’une complémentaire santé. Une complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur. Le ticket modérateur est exprimé en pourcentage qui varie selon la nature du risque (maladie, invalidité, accident du travail..), l’acte ou le traitement et le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Lorsque vous achetez des médicaments, l’Assurance Maladie prend en charge une partie ou la totalité de leur coût. Votre carte Vitale vous permet de ne pas avancer la partie prise en charge. Mais attention, ce dispositif n’est pas applicable si vous refusez les médicaments génériques.

Les médicaments sont pris en charge par l’Assurance Maladie sur prescription délivrée par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste, un directeur ou directeur adjoint de laboratoire d’analyses, dans la limite de leur exercice professionnel.

Pour permettre le remboursement du médicament, la prescription doit être faite dans le cadre des indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge, et les médicaments doivent figurer sur la « Liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux », fixée par arrêté ministériel.

À noter que, pour chaque médicament prescrit, la prescription doit notamment indiquer la posologie et la durée du traitement ou le nombre d’unités de conditionnement (boîte ou flacon).

Il existe quatre taux de remboursement des médicaments :

• 100% pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux;
• 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ;
• 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales ;
• 15 % pour les médicaments à service médical faible, les médicaments homéopathiques et les préparations magistrales homéopathiques (PMH)

Les taux de remboursement s’appliquent soit sur la base du prix de vente (prix limite de vente fixé réglementairement), soit sur la base d’un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).

Le prix limite de vente et le TFR figurent au verso de l’ordonnance ayant servi à la délivrance des produits.

Une base de remboursement pour certains médicaments

Le TFR est un tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments. Il concerne aujourd’hui environ 3 900 spécialités (sur un peu plus de 16 300 spécialités remboursables).

Il est destiné à prendre en charge, sur la base d’un tarif unique, des produits équivalents en termes d’efficacité (médicaments génériques et médicaments d’origine).

Un mode de calcul simple

Le TFR est calculé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers.

Votre remboursement en pratique

Si vous acceptez un médicament générique, cela ne change rien pour vous, il sera remboursé comme d’habitude.

En revanche, si vous refusez un médicament générique parce que vous préférez un médicament d’origine, vous serez remboursé uniquement sur la base du TFR.

Par exemple, un médecin vous prescrit un médicament d’origine qui coûte 10 € et qui dispose d’un TFR égal à 8 €. Si vous refusez que le pharmacien vous délivre un médicament générique, vous paierez votre médicament d’origine 10 €, soit 2 € plus cher que le générique, et vous ne serez remboursé que sur la base de 8 € et non de 10 €.

N’hésitez donc pas à demander à votre médecin traitant de vous prescrire un médicament générique, et à accepter un médicament générique lorsque votre pharmacien vous le propose. Vous serez aussi bien soigné et vous dépenserez moins.

Pourquoi ne plus rembourser certains médicaments ?

De nouveaux traitements issus des progrès de la recherche arrivent sur le marché. Accessibles à tous selon les principes de notre système de santé solidaire, ils sont plus performants mais ils coûtent souvent très cher. Les ressources étant limitées, il faut donc établir des priorités et faire des choix, comme celui de ne plus rembourser certains médicaments.

Qui décide de ne plus rembourser un médicament ?

Cette décision est prise par le ministère de la Santé, sur recommandation de la Haute Autorité de santé (HAS), organisme public d’expertise scientifique et médicale, indépendant de l’État, de l’Assurance Maladie et de l’industrie pharmaceutique, et dont l’une des missions est d’évaluer l’utilité médicale des médicaments.

Pour plus d’informations, connectez-vous sur le site internet de la Haute Autorité de santé (HAS).

Lorsque vous achetez des médicaments, l’Assurance Maladie prend en charge une partie ou la totalité de leur coût. Votre carte Vitale vous permet de ne pas avancer la partie prise en charge. Ce dispositif est applicable si vous acceptez les médicaments génériques lorsqu’il en existe pour les médicaments qui vous sont prescrits.

Ainsi, lorsque vous achetez des médicaments remboursables prescrits par votre médecin, votre pharmacien vous propose, sur présentation de votre carte Vitale à jour, de ne pas payer la part remboursée par l’Assurance Maladie. C’est le principe du « tiers payant ».

« Tiers payant contre génériques » : et en cas de refus du médicament générique ?

Si vous refusez que votre pharmacien substitue un médicament générique au médicament d’origine indiqué sur votre ordonnance, vous ne bénéficiez plus du tiers payant ni même de la transmission électronique de votre feuille de soins.

Vous devrez faire l’avance des frais et le pharmacien établira une feuille de soins papier pour les médicaments pour lesquels vous avez refusé la substitution. Vous l’adresserez, accompagnée du double de l’ordonnance, à votre caisse d’assurance maladie pour vous faire rembourser.

Le délai du remboursement sera donc plus long, compte tenu du temps nécessaire au traitement de votre feuille de soins et le montant qui vous sera remboursé pourra être, selon les cas, minoré.

Vous pouvez cependant bénéficier de la dispense d’avance des frais dans certains cas :

• en cas de mention NS justifiée sur l’ordonnance ;
• si le groupe générique concerné est sous tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ;
• si le prix du médicament générique est supérieur ou égal au prix du médicament d’origine.

En acceptant un médicament générique, vous participez à la baisse des dépenses de l’Assurance Maladie

Ce dispositif vise à renforcer l’usage des médicaments génériques, moins coûteux que les médicaments d’origine. En 2017, 1,18 milliard d’euros a ainsi été économisé par l’Assurance Maladie.

Cependant, si les médicaments génériques sont acceptés dans la majorité des cas, un effort reste encore à faire.

Développer l’utilisation des médicaments génériques, c’est accepter que votre pharmacien remplace le médicament d’origine par son générique.
Les médicaments génériques sont tout aussi efficaces et sûrs que les médicaments d’origine. Ils sont en moyenne 30 % moins chers que le médicament d’origine car ils ne nécessitent aucun frais de recherche ou de développement. Leur prix inclut uniquement les coûts de fabrication et de commercialisation.

Les médicaments génériques sont remboursés au même taux de remboursement que le médicament d’origine correspondant.

Le montant de la franchise est de 0,50 € par boîte de médicaments ou toute autre unité de conditionnement (flacon par exemple).

Quels sont les médicaments concernés ?
Une franchise médicale est-elle prélevée si j’achète une boîte de médicaments sans prescription médicale ?
Que se passe-t-il à la pharmacie quand j’achète des médicaments ? Le pharmacien me fait-il payer plus cher la boîte ?
La franchise s’applique-t-elle sur les pansements prescrits par mon médecin traitant ?
Comment cela se passe-t-il si j’achète des médicaments pour mon enfant ?
Peut-on me prélever une franchise si le reste à charge pour une boîte de médicaments est inférieur à 0,50 € ?

Vous pouvez être remboursé de vos frais de transport par l’Assurance Maladie, sur prescription médicale, par exemple dans les cas suivants : 

Vous devez recevoir des soins ou passer des examens

Vos frais de transport sont remboursés par l’Assurance Maladie, sur prescription médicale, par exemple dans les cas suivants :

• transports liés à une hospitalisation (entrée et/ou sortie de l’hôpital), quelle que soit la durée de l’hospitalisation (complète, partielle, ou ambulatoire) ;
• transports liés aux traitements et soins en lien avec votre affection longue durée (ALD) et si vous présentez une incapacité ou déficience au déplacement définies par le Référentiel de prescription des transports (PDF) ;
• transports liés aux traitements ou examens en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
• transports liés à votre état, qui nécessite d’être allongé ou sous surveillance ;
• transports pour parcourir une longue distance (plus de 150 km aller) ;
• transports pour vous déplacer plusieurs fois (transports en série – au moins 4 voyages de plus de 50 km aller, sur une période de deux mois, au titre d’un même traitement).

Votre carte de tiers payant mentionne HOSP (Hospitalisation)

Sur présentation de votre carte de tiers payant, l’administration de l’établissement se chargera de la demande de prise en charge auprès de nos services.

Si l’établissement ne gère pas cette demande, vous devrez nous contacter en nous précisant :

• la date d’entrée,
• le nom de l’établissement,
• la nature du séjour (médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, soins de suite, rééducation, réadaptation)
• et le n° de fax de l’établissement.

Nous transmettrons alors la prise en charge à l’établissement.

Nous vous conseillons d’envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception signée par vos soins, 2 mois avant la date anniversaire de votre contrat. Pensez à nous contacter pour faire le point sur votre contrat et vos besoins avant de résilier.

Tous les actes remboursés par ASSUREMA sont mentionnés dans votre tableau de garanties.

Ce problème est dû à la non déconnexion de votre ancienne complémentaire santé. Auquel cas, il faudra les contacter pour leur demander de se « décrocher ».

Souvent, le problème est résolu rapidement après la période de transition entre les deux complémentaires santé.

En cours d’adhésion, votre cotisation évolue en fonction de votre âge et de celui de vos ayants droit .

En règle générale, en dehors de la variation prévue en fonction de l’âge des assurés, lors de chaque échéance principale, la cotisation peut évoluer en fonction d’un ou plusieurs évènements, notamment :

• en cas d’évolution du taux d’accroissement des dépenses de santé publiées par la caisse nationale des dépenses de santé,
• en cas de modification des conditions de remboursements pris en charge par le régime général,
• en cas d’évolution des résultats techniques constatée sur une ou plusieurs formules ou sur une catégorie de risques ou de garanties.