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100 % optique

100 % optique

LE REMBOURSEMENT DES LUNETTES

Les lunettes de vue (monture et verres) sont prises en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale. Depuis le 1er janvier 2020, les opticiens proposent une gamme « 100 % Santé », composée d’une sélection de lunettes de vue de qualité (monture et verres), intégralement prises en charge par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé (mutuelle).

Le panier 100 % Santé optique : qu’est-ce que c’est ?

Le remboursement des verres est entièrement remanié et ne repose plus sur la distinction entre moins ou plus de 18 ans mais sur la distinction entre un panier assorti de prix limite de vente et remboursement en secteur à prix libres.

La distinction des 2 paniers :

  • le « panier 100 % santé » permet aux assurés d’accéder à des équipements d’optique sans reste à charge ;
  • le « secteur à prix libres » avec des tarifs de remboursement fortement minimisés, et, de ce fait, un reste à charge que les contrats responsables des assurances complémentaires permettront de modérer.

La monture : quel remboursement ?

L’accès à des montures sans reste à charge est possible pour les montures dont le prix est inférieur ou égal à 30 €. Cela correspond à des montures de qualité déjà présentes sur le marché.

Les verres : quel remboursement ?

Les verres sont répartis en 2 classes : la classe A qui constitue l’offre 100 % Santé et exclut tout reste à charge et la classe B pour laquelle les prix sont libres.

Les spécifications techniques générales des verres de ces deux classes sont les mêmes, pour éviter toute différence en termes de qualité et performance, notamment :

  • les trois catégories de verres,
  • les différentes normes de résistance, de performance optique, etc.,
  • les traitements anti-rayures et anti-UV.

Toutefois, afin de garantir la parfaite qualité de l’offre dénuée de reste à charge, des obligations supplémentaires sont imposées pour les verres du panier 100% santé, telles que :

  • l’inclusion de traitements antireflets,
  • un indice de réfraction minimal.

Les spécifications techniques des montures des deux classes sont identiques. La nouvelle réglementation autorise le panachage de verres relevant d’une classe et d’une monture appartenant à l’autre classe. En revanche, le panachage de verres de deux classes n’est pas autorisé.

Et pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ?

LES OBLIGATIONS DES DIFFÉRENTS ACTEURS

Les obligations pesant sur les fabricants

En amont de la présentation des équipements d’optique au remboursement de l’Assurance Maladie, les verriers ont l’obligation de faire référencer par le Ministère des Solidarités et de la Santé les verres destinés à être vendus au titre du « panier 100 % santé », sur présentation d’un dossier technique. Ils ne peuvent mettre sur le marché un verre relevant du secteur à prix libres qu’à condition d’avoir fait référencer parallèlement un verre du « panier 100 % santé » de correction identique.

Les industriels ont, en outre, un devoir d’approvisionnement rapide des opticiens en verres de classe A référencés.

Ils ont, par ailleurs, l’obligation de remettre à leurs clients, opticiens ou centrales d’achat, toutes les informations permettant la traçabilité des verres qu’ils commercialisent.

Le contrôle du respect de ces obligations incombe aux pouvoirs publics.

Les conditions de prescription

L’exigence d’une prescription médicale détaillée

La prise en charge des équipements d’optique ne peut intervenir qu’au vu d’une ordonnance précisant les niveaux de correction nécessaires pour chacun des 2 yeux. Lorsqu’une monture est nécessaire, elle doit être distinctement prescrite. Si une prescription ne comporte pas ces informations, l’opticien doit considérer qu’il n’est pas en mesure d’exécuter la prescription.

Les indications médicales de prise en charge

Les nouvelles conditions de prise en charge précisent les 5 troubles de la vision justifiant la couverture financière des équipements d’optique par l’Assurance Maladie :

  • astigmatisme,
  • hypermétropie,
  • myopie,
  • presbytie,
  • amblyopie.

Par ailleurs, des restrictions de prise en charge sont apportées :

Les rescrictions de prise en charge selon l’équipement

Équipement

Indication limitative de prise en charge

Correction prismatique

Strabisme accompagné de diplopie

Verres progressifs pour enfants

Incomitance loin/près

Verres teintés

Photophobie permanente, DMLA après chirurgie de la cataracte

Verres neutres

  • avec prisme incorporé
  • verres teintés dans conditions ci-dessus
  • verre plan (unique) en cas d’atteinte unilatérale

LES RÈGLES DE DÉLIVRANCE

La remise d’un devis

L’obligation de remise par l’opticien d’un devis à l’assuré est pérennisée et précisée par arrêté du 29 août 2019 ( Consulter l’arrêté sur le Site legifrance.gouv.fr) .

L’opticien doit proposer un équipement complet (monture et verres) du panier 100% santé. Il peut en outre établir une offre mixte associant une monture du panier 100% santé à des verres du secteur à prix libres.

Les fabricants de la monture et des verres doivent être parfaitement identifiés.

Pour établir son devis, l’opticien doit s’appuyer sur un éventail de choix de 35 montures compatibles avec le panier 100 % santé pour les adultes et 20 pour les enfants. Lorsque certaines montures ne se distinguent que par le coloris, l’éventail doit comporter au moins 17 modèles de montures différents pour les adultes et 10 pour les enfants.

Les conditions temporelles de renouvellement des équipements

Les nouvelles conditions de prise en charge modifient la fréquence de renouvellement antérieure des équipements d’optique. Désormais, le renouvellement ne peut intervenir qu’au terme des durées suivantes :

Renouvellement des équipements

Âge de la personne

Période de renouvellement

16 ans et plus

2 ans

plus de 6 ans et moins de 16 ans

1 an

jusqu’à 6 ans

6 mois

Des cas de renouvellement anticipé sont cependant prévus :

Exception de renouvellement anticipé

Situation

Délai de renouvellement

Prescription

Dégration des performances oculaires de l’équipement

1 an pour les 16 ans et plus

Pas de délai pour les moins de 16 ans

Prescription médicale ou renouvellement avec adaptation de l’opticien
(prescription moins de 3 ans)

Conditions médicales particulières : Glaucome, hypertension intraoculaire, DMLA, cataracte évolutive, amblyopie, etc

Pas de délai minimal

Prescription
par un ophtalmologue

Association à une pathologie non oculaire : diabète, Sida

Concomitance avec traitement médicamenteux au long cours (corticoïdes…)

Pas de délai minimal

Prescription par un ophtalmologue

Le bris ou la perte de l’équipement ou d’une partie de l’équipement ne justifient aucune anticipation de la prise en charge de l’équipement avant le délai de droit commun. Néanmoins, en cas de trouble neurologique grave, le remboursement pourra intervenir.

Dans tous les cas où un renouvellement anticipé est présenté au remboursement, la prescription doit faire état de la situation justifiant la prise en charge.

LE REMBOURSEMENT DES LENTILLES

L’Assurance Maladie prend en charge les lentilles de contact, sur prescription médicale, pour les indications suivantes :

  • astigmatisme irrégulier ;
  • myopie égale ou supérieure à 8 dioptries ;
  • strabisme accommodatif ;
  • aphakie ;
  • anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes ;
  • kératocône.

Les lentilles de contact sont remboursées à 60 % sur la base d’un forfait annuel, de date à date, par œil appareillé, fixé à 39,48 €, quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.)

À noter : votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d’elle.

SOURCE AMELI.FR